Avez-vous eu une altercation avec votre mutuelle après l’opération ? Vous ne savez pas si vous avez souscrit à la mauvaise couverture d’assurance-vie ? Samadhan Insurance, une nouvelle société, s’efforce de résoudre les réclamations des clients auprès des assureurs indiens, qui sont assez nombreux. bl.portefeuille s’est entretenu avec Deepak B Unniyal, co-fondateur et PDG de cette société, qui a résolu plus de 10 000 plaintes, pour savoir comment les assurés peuvent améliorer leur expérience en assurance de personnes. Extraits de l’interaction :
Pourquoi les plaintes des clients avec les produits d’assurance sont-elles tellement plus élevées qu’avec tout autre produit financier ?
Ce n’est pas seulement un problème indien, mais un problème mondial. Je pense que c’est parce que l’assurance est encore un produit très compliqué avec de nombreux termes et conditions, où les clients ont du mal à comprendre le jargon et les détails techniques. Il y a un dicton dans le monde qui dit qu’une assurance ne s’achète jamais, elle se vend toujours. Par conséquent, les personnes qui achètent une assurance ne savent pas exactement ce qu’elles achètent. Ceux qui vendent le produit ne savent parfois pas vraiment ce qu’ils vendent.
Vendre une assurance est très difficile car vous ne vendez pas un produit visible, mais plutôt une promesse. C’est donc une industrie où, si 100 personnes arrivent en tant qu’agents le premier jour, 60 partent à la fin de la première année. Mais on s’attend à ce que le client reste avec une police d’assurance-vie pendant de nombreuses années. Cela conduit à de nombreux clients orphelins et donc à des plaintes.
Quels sont les types de plaintes les plus courants que vous recevez ?
Nous recevons trois principaux types de plaintes. Nous recevons des plaintes concernant des ventes trompeuses, principalement dans le cadre de polices d’assurance-vie. Les personnes âgées obtiennent des polices d’assurance-vie vendues comme substituts des dépôts à terme. Les propriétaires de petites entreprises se voient vendre des produits d’assurance au lieu de prêts aux entreprises. Des gens de tous les horizons se voient vendre des régimes d’assurance-vie qui promettent des rendements «élevés». Dans le cas de l’assurance maladie, la plupart des plaintes que nous recevons sont liées à des règlements courts, à des refus de réclamation dans les deux cas et à des retards dans le règlement des réclamations. Nous recevons également des rapports d’incendie, de vol ou d’accident maritime.
Les plaintes concernant les refus de réclamation et les règlements partiels sont particulièrement élevées avec l’assurance maladie. Pourquoi est-ce?
Il peut y avoir non-divulgation d’informations importantes lors de l’achat d’une assurance. L’enjeu est aussi lié à la multiplicité des acteurs impliqués dans le traitement du sinistre : l’hôpital, le tiers administrateur (TPA), l’assureur, les enquêteurs, mais aussi le client. Lorsque l’assureur ne reçoit que des informations partielles, il a tendance à rejeter ou à payer partiellement les sinistres.
Le règlement des réclamations dépend souvent de la façon dont vous représentez la réclamation auprès de l’assureur. La personne qui reçoit les réclamations de l’assureur apprend à avoir une certaine liste de contrôle et à évaluer les réclamations d’une manière particulière. Le client peut ne pas en être conscient. Souvent, les hôpitaux ne le font pas efficacement. Cela se traduit par des refus et des règlements partiels d’allégations de santé.
Que peuvent faire les clients de l’assurance maladie pour améliorer leur expérience des réclamations ?
Les fondations d’une maison décident de sa solidité. Le formulaire de proposition que vous remplissez lors de la souscription d’une assurance santé doit être rempli très attentivement car il constitue la base de votre contrat d’assurance. Vous devez divulguer toutes les conditions préexistantes, peu importe à quel point vous pensez qu’elles sont insignifiantes. Une condition préexistante, telle que l’hypertension artérielle, peut entraîner ultérieurement de nombreuses autres conditions médicales pour lesquelles vous devrez peut-être déposer une réclamation. Les facteurs liés au mode de vie tels que fumer, boire, consommer du tabac doivent être divulgués. Les antécédents familiaux de maladies doivent être divulgués. Une information importante que la plupart des gens oublient est de mentionner s’ils ont une autre politique de santé en place. Si tout cela est correctement pris en charge, les réclamations ne seront pas facilement rejetées.
Permettez-moi de préciser qu’aucun des assureurs n’a l’intention de refuser les réclamations lorsqu’ils souscrivent une police. Parfois, les acheteurs d’assurance ne comprennent pas non plus les conditions de la police, telles que la période d’attente ou les exclusions. Dans ce contexte, Insurance Samadhan a récemment lancé une application qui peut aider les acheteurs d’assurance à comprendre facilement leur police en simplifiant ses conditions. L’application peut également traiter n’importe quel document de politique en 3-4 minutes et détecter les erreurs pouvant entraîner le rejet de la demande. Il contacte les compagnies d’assurance et résout le problème.
S’il existe des conditions préexistantes, telles que l’hypertension ou le diabète borderline, dont vous n’êtes pas au courant et que vous ne divulguez donc pas, cela pourrait-il devenir un problème ?
Il y a trois situations. Premièrement, vous saviez et avez choisi de cacher ces informations, vous ne pouvez donc pas vous plaindre. Deuxièmement, s’il y a un état de santé dont vous n’étiez pas au courant, mais que l’assureur vous a fait passer un examen médical et qu’il est révélé, auquel cas l’assureur le traite comme un état préexistant. Troisièmement, dans les cas où vous ne connaissiez pas vraiment un problème de santé lorsque vous avez acheté une police, vous devriez être en mesure de montrer à l’assureur que vous ne le saviez pas. Si vous pouvez prouver que votre première consultation médicale au sujet de cette condition a eu lieu après la souscription de la police, cela peut aider. Mais tester cela est difficile et c’est une zone grise.
Qu’est-ce qui vous a inspiré, vous et vos co-fondateurs, à lancer une startup comme Insurance Samadhan ?
J’ai rejoint Max Life Insurance en 2005 en tant qu’employé. C’est là que j’ai rencontré mes co-fondateurs Shilpa et Shailesh. Nous travaillons depuis leur plus grand bureau en Inde. Contrairement à un bureau de vente typique, nous avions l’habitude de recevoir de nombreux clients sans rendez-vous avec des plaintes ou des exigences de service. Nous avions l’habitude d’essayer de les résoudre. En 2010, je suis devenu gérant de fortune et conseiller en assurance à temps plein. Mais encore une fois, à travers mes interactions, j’ai réalisé que presque toutes les personnes que j’ai rencontrées avaient acheté le mauvais produit ou avaient eu une mauvaise expérience avec les réclamations. Donc, en 2017, nous avons décidé que nous entamions encore quelque chose pour résoudre les problèmes des consommateurs avec l’assurance et nous l’avons lancé le 15 août 2018. .
L’IRDA gère déjà un système d’ombudsman pour les assurés qui ont des plaintes au sujet des produits d’assurance, qui est un système soutenu par le régulateur. Alors, comment pensez-vous qu’Assurance Samadhan peut faire un meilleur travail ?
Le système de défense est très efficace et il y a aujourd’hui des audiences en ligne et pas seulement hors ligne. Mais encore une fois, l’ombudsman est le décideur. Le plus gros problème dans toute la chaîne est la façon dont le client présente sa réclamation. En vertu de la réglementation des assurances, chaque client doit déposer sa propre plainte auprès du médiateur. Cela nécessite de comprendre les termes médicaux et techniques impliqués dans l’assurance et de bien articuler le problème.
Chez Insurance Samadhan, nous essayons de bien comprendre le problème du client et de l’aider à déposer sa plainte auprès du médiateur de manière correcte. Notre propre taux de réussite avec l’ombudsman est de près de 80 %.
Quel est votre modèle de revenus ? Le client doit-il payer des frais pour utiliser vos services ?
Il y a des frais d’inscription uniques de ₹ 500 une fois que nous évaluons et décidons d’accepter le cas. Dans le cas où la plainte n’est pas résolue, ces frais sont remboursables. Il y a des frais de réussite de 12 % plus la TPS si le cas est résolu avec succès, après que le client a reçu le montant de la réclamation réglée sur son compte bancaire. Si 100 personnes viennent nous voir chaque jour, nous acceptons 7 à 8 %. Souvent, en poursuivant l’affaire, nous constatons que le client a une certaine confusion au sujet de la politique, que nous clarifions.