Lorsque Paula Chestnut a eu besoin d’une arthroplastie de la hanche l’année dernière, une radiographie préopératoire a révélé des irrégularités dans sa poitrine.
En tant que fumeur pendant 40 ans, Chestnut était à haut risque de cancer du poumon. Un spécialiste de Los Angeles a recommandé que l’homme de 67 ans subisse une IRM, une image à haute résolution qui pourrait aider à détecter la maladie.
Mais son rendez-vous pour l’IRM n’arrêtait pas d’être annulé, a déclaré le fils de Chestnut, Jaron Roux, à KHN. D’abord, il a été programmé dans le mauvais hôpital. Ensuite, le fournisseur n’était pas disponible. Le dernier obstacle auquel il a été confronté, a déclaré Roux, est survenu lorsque l’assureur maladie de Chestnut a jugé l’IRM médicalement inutile et n’a pas autorisé la visite.
« À au moins quatre ou cinq reprises, elle m’a appelé, hystérique », a déclaré Roux.
Des mois plus tard, Chestnut, qui avait du mal à respirer, a été transporté aux urgences. Une tumeur dans sa poitrine était devenue si grosse qu’elle se pressait contre sa trachée. Les médecins ont commencé un régime de chimiothérapie, mais il était trop tard. Malgré les soins, il est décédé à l’hôpital dans les six semaines suivant son admission.
Bien que Roux ne blâme pas entièrement l’assureur maladie pour la mort de sa mère, « c’était un facteur contributif », a-t-elle déclaré. « Cela a limité leurs options. »
Peu de choses sur le système de santé américain exaspèrent plus les patients et les médecins que l’autorisation préalable, un outil commun dont l’utilisation par les assureurs a explosé ces dernières années.
L’autorisation préalable, ou précertification, a été conçue il y a des décennies pour empêcher les médecins de commander des tests ou des procédures coûteux qui ne sont pas indiqués ou nécessaires, afin de fournir des soins rentables.
Initialement axés sur les types de soins les plus coûteux, tels que le traitement du cancer, les assureurs exigent désormais généralement une autorisation préalable pour de nombreuses rencontres médicales banales, y compris l’imagerie de base et les renouvellements d’ordonnances. Dans une enquête de 2021 de l’American Medical Association, 40% des médecins ont déclaré avoir du personnel qui travaille exclusivement sur autorisation préalable.
Ainsi, aujourd’hui, au lieu de faire obstacle à des traitements coûteux et inutiles, l’autorisation préalable empêche les patients d’obtenir les soins vitaux dont ils ont besoin, affirment chercheurs et médecins.
« Le système d’autorisation préalable doit être complètement éliminé dans les cabinets médicaux », a déclaré le Dr Shikha Jain, hématologue et oncologue basé à Chicago. « C’est vraiment dévastateur, ces délais inutiles. »
En décembre, le gouvernement fédéral a proposé plusieurs modifications qui nécessiteraient des plans de santé, notamment Medicaid, Medicare Advantage et les plans fédéraux de la Marketplace de la loi sur les soins abordables, pour accélérer les décisions d’autorisation préalable et fournir plus d’informations sur les raisons des refus. À partir de 2026, il faudrait prévoir de répondre à une demande de préautorisation standard dans les sept jours, généralement au lieu des 14 actuels, et dans les 72 heures pour les demandes accélérées. La règle proposée devait être ouverte aux commentaires du public jusqu’au 13 mars.
Bien que des groupes tels que l’AHIP, un groupe professionnel de l’industrie anciennement appelé America’s Health Insurance Plans, et l’American Medical Association, qui représente plus de 250 000 médecins aux États-Unis, aient exprimé leur soutien aux changements proposés, certains médecins estiment qu’ils ne le font pas. aller très loin. suffisant.
« Sept jours, c’est encore trop long », a déclaré le Dr Julie Kanter, hématologue à Birmingham, en Alabama, dont les patients drépanocytaires ne peuvent pas retarder les soins lorsqu’ils arrivent à l’hôpital présentant des signes d’AVC. « Nous devons aller très vite. Nous devons prendre des décisions. »
Pendant ce temps, certains États ont adopté leurs propres lois régissant le processus. Dans l’Oregon, par exemple, les assureurs maladie doivent répondre aux demandes d’autorisation préalable non urgentes dans un délai de deux jours ouvrables. Au Michigan, les assureurs sont tenus de déclarer chaque année les données de préautorisation, y compris le nombre de demandes refusées et d’appels reçus. D’autres États ont adopté ou envisagent une législation similaire, tandis que dans de nombreux endroits, les assureurs prennent généralement quatre à six semaines pour les appels non urgents.
Attendre que les assureurs maladie autorisent les soins a des conséquences pour les patients, montrent plusieurs études. Cela a entraîné des retards dans les soins contre le cancer en Pennsylvanie, cela signifie que les enfants malades du Colorado sont plus susceptibles d’être hospitalisés et cela a empêché les patients à faible revenu à travers le pays de recevoir un traitement pour la dépendance aux opioïdes.
Dans certains cas, les soins ont été refusés et n’ont jamais été obtenus. Dans d’autres, l’autorisation préalable s’est avérée être un moyen de dissuasion puissant mais indirect, car peu de patients ont l’endurance, le temps ou les ressources nécessaires pour naviguer dans ce qui peut être un processus labyrinthique de refus et d’appels. Ils ont tout simplement abandonné, car lutter contre les dénégations oblige souvent les patients à passer des heures au téléphone et à l’ordinateur à soumettre plusieurs formulaires.
Erin Conlisk, chercheuse en sciences sociales à l’Université de Californie-Riverside, a estimé qu’elle avait passé des dizaines d’heures l’été dernier à essayer d’obtenir une autorisation préalable pour un trajet en ambulance aller-retour de 6 miles pour emmener sa mère dans une clinique à San Diégo.
Sa mère de 81 ans souffre de polyarthrite rhumatoïde et a eu du mal à s’asseoir, à marcher ou à se tenir debout sans aide après s’être déchiré un tendon dans son bassin l’année dernière.
Conlisk pensait que le cas de sa mère était clair, d’autant plus qu’ils avaient programmé avec succès un transport en ambulance quelques semaines plus tôt vers la même clinique. Mais l’ambulance ne s’est pas présentée le jour où Conlisk a appris qu’elle le ferait. Personne ne les a avisés que le voyage n’avait pas été préautorisé.
Le temps qu’il faut pour jongler avec une demande de préautorisation peut également perpétuer les disparités raciales et affecter de manière disproportionnée les personnes occupant des emplois horaires moins bien rémunérés, a déclaré le Dr Kathleen McManus, médecin-chercheur à l’Université de Virginie.
« Quand les gens demandent un exemple de racisme structurel en médecine, c’est celui que je leur donne », a déclaré McManus. « C’est intégré au système. »
La recherche McManus et ses collègues publiée en 2020 a révélé que les régimes d’assurance du marché fédéral de la Loi sur les soins abordables dans le Sud étaient 16 fois plus susceptibles d’exiger une autorisation préalable pour les médicaments de prévention du VIH que ceux du Nord-Est. La raison de ces disparités régionales est inconnue. Mais il a dit que parce que plus de la moitié de la population noire du pays vit dans le Sud, ils seraient les patients les plus susceptibles de faire face à cet obstacle.
Selon le gouvernement fédéral, bon nombre des demandes refusées sont annulées si un patient fait appel. De nouvelles données spécifiques aux plans Medicare Advantage ont révélé que 82% des appels ont abouti à l’annulation totale ou partielle du refus de l’autorisation préalable initiale, selon KFF.
Ce ne sont pas seulement les patients qui sont confus et frustrés par le processus. Les médecins ont déclaré qu’ils trouvaient le système compliqué et chronophage, et qu’ils avaient le sentiment que leur expertise était mise à l’épreuve.
« Je perds des heures de temps dont je n’ai pas vraiment besoin de discuter… avec quelqu’un qui ne sait même pas vraiment de quoi je parle », a déclaré Kanter, l’hématologue de Birmingham. « Les personnes qui prennent ces décisions appartiennent rarement à leur domaine de médecine. »
Parfois, dit-il, il est plus efficace d’envoyer des patients aux urgences que de négocier avec leur régime d’assurance pour autoriser au préalable l’imagerie ou les tests. Mais les soins d’urgence coûtent plus cher à la fois à l’assureur et au patient.
« C’est un système terrible », a-t-il déclaré.
Une analyse KFF des données de réclamations de 2021 a révélé que 9% de tous les refus dans le réseau par les plans de la loi sur les soins abordables sur l’échange fédéral, healthcare.gov, ont été attribués en raison d’un manque d’autorisation préalable ou de références, mais certaines entreprises sont plus susceptibles de nier une réclamation pour ces raisons que pour d’autres. Au Texas, par exemple, l’analyse a révélé que 22 % de tous les refus de Blue Cross et Blue Shield du Texas et 24 % de tous les refus de Celtic Insurance Co. étaient fondés sur l’absence d’autorisation préalable.
Face à l’examen minutieux, certains assureurs révisent leurs politiques de préautorisation. UnitedHealthcare a réduit de moitié le nombre d’autorisations préalables ces dernières années en éliminant la nécessité pour les patients d’obtenir l’autorisation pour certaines procédures de diagnostic, telles que les IRM et les tomodensitogrammes, a déclaré la porte-parole de la société, Heather Soules. Les assureurs maladie ont également adopté la technologie de l’intelligence artificielle pour accélérer les décisions d’autorisation préalable.
Pendant ce temps, la plupart des patients n’ont aucun moyen de contourner le processus fastidieux qui est devenu une caractéristique déterminante des soins de santé américains. Mais même ceux qui ont le temps et l’énergie de riposter risquent de ne pas obtenir le résultat qu’ils espéraient.
Lorsque l’ambulance ne s’est jamais présentée en juillet, Conlisk et le gardien de sa mère ont décidé de conduire le patient à la clinique dans la voiture du gardien.
« Elle a failli tomber du bureau », a déclaré Conlisk, qui avait besoin de l’aide de cinq passants pour transporter sa mère en toute sécurité à la clinique.
Lorsque sa mère a eu besoin d’une ambulance pour un autre rendez-vous en septembre, Conlisk s’est engagée à ne consacrer qu’une heure par jour, pendant les deux semaines précédant la visite à la clinique, à travailler pour obtenir une autorisation préalable. Ses efforts ont été vains. Une fois de plus, le gardien de sa mère l’a emmenée lui-même à la clinique.
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KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme détaillé sur les questions de santé. Avec l’analyse des politiques et les sondages, KHN est l’un des trois principaux programmes opérationnels de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée qui fournit des informations sur les problèmes de santé à la nation.
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